WEB入校予約｜徳島で免許取るなら徳島中央自動車教習所

※他のキャンペーンとの併用は不可です。
※当教習所を卒業して１年以内の他免許を取得される方は適用されません。

■下記のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください｡
■受信確認後、確認メールもしくは、お電話を致します｡
■文字化けの原因になりますので半角カタカナは、使用しないでください。

希望担当指導員
希望車種必須	MT AT （二輪希望の方も必ずどちらかお選び下さい）
教習希望免許必須	普通車準中型（5t限定）AT限定解除普通二種限定解除大型二輪普通二輪小型二輪
お名前必須	（例：山田太郎）
ふりがな	（例：やまだたろう）
メールアドレス（携帯、PCどちらでも可）必須	※当校からメールにてご連絡する場合がございますのでお間違えのないようアドレスのご記入お願いします。
性別	男性女性
生年月日必須	年月日
年齢必須	歳
現住所必須	郵便番号： - 　　住所：
電話番号必須	自宅会社携帯
勤務先名（学校名)
部活・サークル	部活・サークル代表者名
入校希望日必須	年月日入校日について
入校日当日無料送迎バス」を利用しますか？	するしない「利用する」方で、現住所以外の場所を希望する場合は下記にご記入ください。
希望プラン必須	ハイスピードプラン（別途料金必要）スピード6プラン（別途料金必要）マイペースプラン ※ハイスピードプラン・スピード6プランは、繁忙期（2・3・8・9月）は定員制となりますので、予約状況を確認の上申し込みをお願いします。
	オプションの『安心定額パック』を希望する希望しない安心定額パックについて
	ハイスピードプランを指定された方は最長取得期間を選択して下さい。２０日２５日３０日
お支払いの方法	一括　分割（卒業までにお支払いいただきます）ローンカードお支払いについて ※ローン支払いの場合、入校日までに事前審査が必要となります。
現有免許の種類必須	免許なし原付普通車普二自大二自小特免許をお持ちの方は免許取得何年ですか？１年未満１年以上１年未満の方は中央卒業生ですか？卒業生他校で取得
紹介者	※紹介者がいる方はお名前を記入して下さい。
紹介カードまたは職員名刺をお持ちですか？　　あるない

■ご記入ありがとうございました。尚、うまく送信できない場合は、上記の内容をメールにて送信してください。

■また、１週間以上過ぎてもこちらからの連絡がない場合は、サーバー等の故障も考えられますので
恐れ入りますがもう一度ご連絡ください｡

個人情報保護について	以下をご確認いただき同意の上、送信ボタンを押して申込を行なって下さい。入校フォームを使用してお送りいただく個人情報は資料請求送付、及び送付に際してお問合せさせて頂く場合に限り使用します。それ以外の目的で個人情報を利用する際には、改めて利用目的をお知らせし、資料請求送付希望者の同意を頂きます。また以下のいずれかに該当する場合を除き、第三者に対して情報を開示しません。（1）資料送付希望者が事前に承諾した場合（2）法的義務を伴う開示要請を受けた場合。個人情報は、上記使用目的が達成され中央自動車教習所にて保管の必要がないと判断した場合、削除させて頂きます。

個人情報保護
について

以下をご確認いただき同意の上、送信ボタンを押して申込を行なって下さい。
入校フォームを使用してお送りいただく個人情報は資料請求送付、及び送付に際してお問合せさせて頂く場合に限り使用します。それ以外の目的で個人情報を利用する際には、改めて利用目的をお知らせし、資料請求送付希望者の同意を頂きます。また以下のいずれかに該当する場合を除き、第三者に対して情報を開示しません。（1）資料送付希望者が事前に承諾した場合（2）法的義務を伴う開示要請を受けた場合。個人情報は、上記使用目的が達成され中央自動車教習所にて保管の必要がないと判断した場合、削除させて頂きます。