WEB入校予約

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Web入校予約は入校料金の
5,000円OFF！

※二輪・仮免許・限定解除の方は4,000円

※他のキャンペーンとの併用は不可です。
※当教習所を卒業して１年以内の他免許を取得される方は適用されません。

■下記のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください｡
■ 受信確認後、確認メールもしくは、お電話を致します｡
■文字化けの原因になりますので半角カタカナは、使用しないでください。

ドメイン設定（受信拒否設定）をされているお客様へのお願い

当教習所からのメールは「chuo-ds@chuo-ds.jp」にて、ご入力いただいたメールアドレス宛に返信させていただきます。
ドメイン設定をされている場合や、パソコンからの受信を【拒否設定】にされている方は「@chuo-ds.jp」からのメールを
受け取る設定をお願いいたします。

    希望担当指導員

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    希望車種

    （二輪希望の方も必ずどちらかお選び下さい）

    教習希望免許
    お名前

    例：山田　太郎

    ふりがな

    例：やまだ　たろう

    メールアドレス

    携帯、PCどちらでも可
    ※当教習所からメールにてご連絡する場合がございますのでお間違えのないようアドレスのご記入お願いします。

    性別
    生年月日

    年

    月

    日

    年齢

    歳

    現住所

    郵便番号

    例：7700862

    電話番号
    勤務先名（学校名)
    部活・サークル

    部活・サークル代表者名

    入校希望日時
    月曜日
    16：30
    水曜日
    9：00 or 16：30
    木曜日
    16：30
    土曜日
    9：00 or 13：30
    日曜日
    13：30

    ※入校日が祝祭日の場合は全て13：30からになります

    入校日当日
    「無料送迎バス」を
    利用しますか？

    「利用する」方で、現住所以外の場所を希望する場合は下記にご記入ください。

    希望プラン

    教習プランについて

    ※ハイスピードプラン・スピード6プランは、繁忙期（2・3・8・9月）は定員制となりますので、予約状況を確認の上申し込みをお願いします。

    オプションの『安心定額パック』を

    安心定額パックについて

    お支払いの方法

    お支払い方法について

    ※ローン支払いの場合、入校日までに事前審査が必要となります。

    現有免許の種類

    免許をお持ちの方は免許取得何年ですか？

    １年未満の方は中央卒業生ですか？

    紹介者
    紹介カードまたは
    職員名刺を
    お持ちですか？

    ■ ご記入ありがとうございました。尚、うまく送信できない場合は、上記の内容をメールにて送信してください。
    ■ また、１週間以上過ぎてもこちらからの連絡がない場合は、サーバー等の故障も考えられますので恐れ入りますがもう一度ご連絡ください｡

    個人情報保護について

    以下をご確認いただき同意の上、送信ボタンを押して申込を行なって下さい。
    入校フォームを使用してお送りいただく個人情報は入校に際してお問合せさせて頂く場合に限り使用します。それ以外の目的で個人情報を利用する際には、改めて利用目的をお知らせし、入校希望者の同意を頂きます。 また以下のいずれかに該当する場合を除き、第三者に対して情報を開示しません。（1）入校希望者が事前に承諾した場合（2）法的義務を伴う開示要請を受けた場合。 個人情報は、上記使用目的が達成され中央自動車教習所にて保管の必要がないと判断した場合、削除させて頂きます。

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